Здоровье человека — здоровье нации

Общество все глубже втягивается в некую «социальную воронку» нездоровья.  Чтобы выбраться из нее, потребуется время, измеряемое жизнью не одного поколения.

Наталья РИМАШЕВСКАЯ
Здоровье человека – здоровье нации
"Экономические стратегии – Центральная Азия", №1-2006, стр. 22-31

Римашевская Наталья Михайловна — почетный директор Института социально-экономических проблем народонаселения РАН, д.э.н., проф., академик РАЕН, член-корреспондент РАН.

Общая постановка проблемы

В результате социально-экономических трансформаций 1990-х гг. в Российской Федерации возник жесткий демографический кризис, который, в частности, выразился в резком снижении рождаемости и повышении смертности. В 1992 г. Россия прошла точку "невозврата" в динамике численности населения, и к середине XXI в. ее ожидает снижение этого показателя до 100 млн человек. Человеческий потенциал – главное богатство любой общественной системы. Его качество обусловливает конкурентоспособность рабочей силы и развитие экономики в целом. Из двух стран большей совокупной мощью обладает та, у которой при прочих равных условиях выше демографический ресурс. Разумеется, этот ресурс определяется не только количественными, но и качественными параметрами, социальными, экономическими и культурными возможностями человека и населения в целом. Всякая потеря людских ресурсов независимо от характера и конкретных причин, особенно для России с ее громадной территорией, оказывается не только внутриполитической, но и геополитической проблемой. Такие потери дестабилизируют общество и ослабляют его мощь, а в экстремальной ситуации могут стать угрозой национальной безопасности. Анализ состояния человеческого потенциала (человеческой мощи) России, рассматриваемого в контексте социальных угроз и рисков, свидетельствует о том, что на физическое, психическое и социальное здоровье населения оказывают влияние многочисленные негативные факторы. Отчасти они связаны с исторически сложившейся низкой оценкой (самооценкой) человеческой жизни. Свою роль сыграла и привнесенная извне чрезвычайно вредная и опасная идея "экономически эффективного" населения. Здоровье нации существенным образом определяет характер демографических процессов, в том числе уровень смертности и продолжительность жизни. В не меньшей степени от него зависит уровень брачности, рождаемости и детности, а также качество приходящих в эту жизнь новых поколений и в конечном счете – численность населения в будущем. Здоровье населения в интерпретации ВОЗ как физическое, психическое и социальное благополучие граждан обусловливает: а) возможность развития и поддержания определенного уровня образования, профессиональной подготовки и интеллектуального потенциала; б) формирование современной армии; в) уровень криминогенности общества. Здоровье – это индивидуальная и общественная ценность. Нет более важной общенациональной задачи, чем улучшение здоровья населения. Чтобы ее решить, необходимо по крайней мере: а) выявить факторы, определяющие формирование здоровья; б) осознать, что здравоохранение как отрасль, производящая медицинские услуги, есть лишь один из факторов обеспечения здоровья; в) определить приоритеты и значимость факторов здоровья.

С методологической точки зрения здоровье может и должно оцениваться на двух уровнях, которые, разумеется, органически связаны между собой, но имеют самостоятельное значение. Один из них – макроуровень, на котором дается оценка популяционного здоровья, другой – микроуровень, где оценивается состояние индивидуального здоровья. Говоря о популяционном здоровье, имеют в виду здоровье населения страны, региона, отдельных территорий, а также крупных демографических групп. Главный индикатор здоровья человеческой популяции – это ожидаемая продолжительность предстоящей жизни (ППЖ), исчисляемая на основе погодовой смертности живущих поколений.

Популяционное здоровье

На протяжении жизненного цикла во всех возрастных группах (кроме крайних двух: в возрасте до 1 года и от 85 лет) коэффициенты смертности у мужчин выше, чем у женщин, что в значительной мере связано с более витальным поведением последних. В результате ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от возраста отличается устойчивой закономерностью, заключающейся в том, что у женщин она выше на 12-13 лет.

Начиная с 1896 г., когда в России была проведена первая перепись населения, отмечаются следующие существенные моменты: а) ППЖ у женщин всегда была выше, чем у мужчин, но в начале периода это отличие не превышало 2,3 года, а затем, постоянно возрастая, достигло 13 лет (2003 г.); б) в середине 1990-х гг. (1993-1995 гг.) ППЖ у мужчин начала снижаться и сегодня составляет 59 лет; это меньше, чем в конце 1950-х гг. (63 года), и почти столько же, сколько в послевоенные годы (конец 1940-х гг.; 1); в) ППЖ у мужчин, проживающих в сельской местности, несколько ниже, чем у горожан, что свидетельствует о более жестких условиях существования на периферии.

С 1990 по 2003 г. продолжительность предстоящей жизни населения России характеризовалась понижательной тенденцией. За это время мужчины потеряли 6,2-5,0 лет жизни, а женщины – 3,1-2,3 года (табл. 1).

Таблица 1. Динамика показателей продолжительности предстоящей жизни

Круг индикаторов ППЖ при оценке динамики популяционного здоровья дополняется также некоторыми показателями нездоровья (смертности), а именно: а) младенческая смертность (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми); б) материнская смертность (число женщин, умерших от осложнений беременности, родов и послеродового периода); в) умершие по основным классам причин смерти, и отдельно – в трудоспособном возрасте.

Исходя их конкретных данных, можно сделать следующие выводы, имеющие гендерный оттенок:

• за последние 15 лет общий индикатор младенческой смертности снижался (20,4 в 1982 г. и 14,6 в 2001 г.); характерно, что смертность девочек при этом была на 30% ниже, чем смертность мальчиков; это означает, что женщины рождаются с более высоким запасом здоровья, они устойчивее к воздействию негативных факторов;
  
• материнская смертность также демонстрирует тенденцию к снижению (54 в 1985 г. и 32 в 2003 г.), однако (если сравнивать с развитыми странами) она все-таки слишком высока; особенность изменения этого показателя состоит в том, что в сельской местности материнская смертность значительно выше, а указанное соотношение последние 15 лет растет (1,1 в 1985 г. и 1,7 в 2003 г.); это обстоятельство свидетельствует о том, что медицинское обслуживание беременных и рожениц нуждается в существенном улучшении; такое улучшение не только позволит снизить уровень материнской смертности, но и окажет позитивное воздействие на процессы демографического воспроизводства;
  
• показатели общей смертности у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин (2003 г.), а по основным классам причин (смерть от несчастных случаев, отравлений и травм, от болезней органов дыхания, от инфекционных и паразитарных болезней) – более чем в 4 раза; это говорит о том, что главные формы патологического мужского поведения – алкоголизм, курение, наркомания, неосторожность на дорогах и на производстве, следствием чего являются дорожно-транспортные происшествия и производственный травматизм.
  

Динамику популяционного здоровья отражают также обобщенные характеристики заболеваемости и инвалидности. Анализ статистических данных позволяет сделать следующие выводы:

• количество больных, имеющих злокачественные новообразования, в 1991-2003 гг. среди женщин и мужчин было приблизительно одинаковым, различия относятся в основном к структуре заболеваемости: у женщин максимальные показатели характерны для заболеваний женской молочной железы (19,4%), шейки и тела матки (12,0%), а у мужчин – для заболеваний трахеи, бронхов, легких (22,8%), желудка (12,0%); эти показатели отражают биологические особенности организма женщин и мужчин, а также специфику их поведения;
  
• гендерная специфика проявляется у больных активным туберкулезом – мужчины болеют им в 2,5 раза чаще, чем женщины; с 1991 г. у женщин наблюдается, хотя и небольшой, рост численности выявленных больных, а у мужчин, после "пика" в 1999 г., происходит некоторый спад;
  
• ВИЧ-инфекция встречается у мужчин в четыре раза чаще, но в равной мере поражает одинаковые возрастные группы – от 15 до 30 лет; эта инфекция в основном является следствием наркомании, которая чаще встречается у мужчин (по данным статистики – в 6 раз);
  
• психические расстройства и расстройства поведения характерны в большей мере для мужчин (в 1,3 раза); они хуже переносят деструктивные нагрузки, вызываемые кризисом; этим же обусловлены такие патологии, как алкоголизм и алкогольный психоз, значительно чаще встречающиеся у мужчин (в 4,5 раза), традиционно потребляющих больше алкоголя.
  

С 1991 по 2003 г. численность больных с психическими расстройствами и алкоголиков не претерпела существенных изменений. Это важно, т.к. отчасти означает, что данные патологии в меньшей мере связаны с кризисными процессами в российском обществе и что они имеют другие корни (см. ниже). Высокий уровень заболеваемости населения и ослабление иммунитета способствовали тому, что за последние 10 лет число инвалидов (и женщин, и мужчин) удвоилось. Разница зафиксирована лишь для инвалидов в трудоспособном возрасте: в этой группе значительно больше мужчин. Во-первых, доля трудоспособных мужчин больше, чем доля трудоспособных женщин, т.к. первые позже выходят на пенсию, во-вторых, уровень заболеваемости мужчин в трудоспособном возрасте выше.

Индивидуальное здоровье

Наиболее приемлемым методом измерения индивидуального здоровья является балльная оценка, позволяющая получать интегральные индикаторы состояния человека. Следует различать здоровье и потенциал здоровья. Последний может рассматриваться как некоторый "абсолют" здоровья, характеризующийся биологическим максимумом, который снижается на протяжении жизненного цикла в результате воздействия патологических состояний человека. Используя пятибалльную шкалу, можно выделить отличное (5 баллов), хорошее (4 балла), удовлетворительное (3 балла), плохое (2 балла) и очень плохое (1 балл) здоровье. Специальное исследование, почти двадцать лет проводившееся в Таганроге, показало, что субъективные оценки и объективные характеристики здоровья в значительной степени совпадают.

Индивидуальные показатели здоровья дают представление о состоянии здоровья населения в целом, а также его отдельных групп и слоев, позволяют отслеживать происходящие в этой сфере изменения. Выразительными и парадоксальными являются результаты сравнения здоровья мужчин и женщин. Уровень здоровья у женщин ниже, чем у мужчин, несмотря на то что продолжительность предстоящей жизни у них больше. Подобная ситуация в значительной степени определяется социально-экономическими, а отчасти и биологическими обстоятельствами. Организм женщин, предназначенный природой для продолжения человеческого рода, генетически более устойчив; женщины, как правило, ответственнее подходят к своему здоровью, избегая, например, вредных привычек. Однако на долю женщин выпадает больше нагрузок в связи с рождением и воспитанием детей, организацией семейного быта. Женщины больше болеют (в связи с абортами, число которых выше числа родившихся). Они чаще посещают медицинские учреждения и много тратят на медикаменты. Мужчины менее внимательно относятся к здоровью, отличаются патологическим образом жизни. В кризисной ситуации они плохо адаптируются и вынуждены больше трудиться, чтобы содержать семью, не обращая внимания на самочувствие. Мужчины в большей мере страдают от социальных болезней, имеют вредные привычки, чаще погибают от внешних причин, будучи здоровыми.

Более короткая жизнь мужчин отчасти предопределена природой: мальчиков рождается больше, чем девочек (природа создает некоторый запас, т.к. смертность мальчиков начиная с рождения выше, чем девочек). Но есть и более значимые социальные и экономические факторы:

• мужчины чаще, чем женщины, сталкиваются с криминалом и погибают по причинам, не связанным с состоянием здоровья (в результате убийств – в 4 раза чаще, в результате самоубийств – в 8 раз, а всего по неестественным причинам, включая отравления, травмы, несчастные случаи, – в 5 раз чаще);
  
• мужчины чаще, чем женщины, рискуют своим здоровьем на производстве (в промышленности во вредных условиях работает в 1,5-2 раза больше мужчин);
  
• вредные привычки (алкоголизм, табакокурение, употребление наркотиков) значительно больше распространены среди мужчин; алкогольная смертность у них составляет 30% от общей смертности.
  

В 2003 г. в России смертность от алкоголизма у мужчин составила 38,8 на 100 тыс. (в трудоспособном возрасте – 74,4 на 100 тыс.); у женщин – 21 и 39 соответственно. Состояние индивидуального здоровья, как и популяционного, характеризуется нисходящей динамикой (ежегодное падение в пределах от 0,05 балла при общем резерве чуть выше трех).

Интенсивность снижения потенциала здоровья детей существенно выше средних тенденций: уровень здоровья детей ниже уровня здоровья родителей, а состояние внуков, т.е. "детей наших детей", еще хуже. Проблема заболеваемости перемещается из группы престарелых в группы детей и молодежи, которые в детородном возрасте воспроизводят больных. Общество все глубже втягивается в некую "социальную воронку" нездоровья. Чтобы выбраться из нее, потребуется время, измеряемое жизнью не одного поколения.

О серьезности ситуации свидетельствует такой факт. С 1990 по 2000 г. доля детей, родившихся больными (из числа родившихся живыми), составляла: в 1990 г. – 14,8%, в 1995 г. – 28,5%, в 1996 г. – 31,3%, в 1997 г. – 33,9%, в 1998 г. – 35,6%, в 1999 г. – 38,2%, в 2000 г. – 38,0%; т.е. за десять лет она увеличилась в 2,6 раза (2). Более того, сложившиеся в стране социальные условия препятствуют реализации биологических резервов человека, заложенных природой, они разрушают этот ресурс. Около 40% новорожденных появляются на свет нездоровыми, а большинство начинают терять потенциал здоровья сразу после рождения. Между тем, по утверждениям биологов, развитие индивида (включая и состояние его здоровья) должно проходить до 35-летнего возраста. В конце 1970-х гг. "пик" здоровья отмечался в возрасте 25 лет, к концу 1980-х гг. он снизился до 16 лет, а в конце 1990-х гг. человек оставался с тем потенциалом, который он имел при рождении, и начиная с этого момента "шел вниз". Отмеченные тенденции означают, что социальные факторы вызывают состояние "упущенного" здоровья, уменьшая возможность использовать резервы человеческого организма, заложенные природой. Следовательно, сопоставление реального состояния здоровья и биологического потенциала организма позволяет определить социальные резервы общества, которые должны быть использованы для развития человека.

Межпоколенческие исследования показывают, что здоровье взрослого индивида (не только в период трудоспособности, но и вне его рамок) в значительной степени зависит от состояния его здоровья в детском возрасте. Например, наличие сердечно-сосудистых заболеваний (главный фактор смертности в России) обусловлено условиями жизни в детстве и юности. Изменение состояния здоровья в течение жизни показывает, что уменьшение его потенциала вместе с возрастом происходит не плавно, а "ступенчато". Выявленные кризисные точки указывают на возрастные группы риска, т.е. на тот возраст, когда вероятность заболеваний существенно увеличивается. Последние исследования свидетельствуют, что у женщин резкий спад здоровья относится к 40 годам, а у мужчин – к 50 годам.

Факторы здоровья

Здоровье формируется под воздействием множества биогенетических, социально-экономических, экологических факторов. Популяционное и индивидуальное здоровье регулируется разными факторами, хотя в конечном счете все факторы, воздействующие на состояние населения, оказываются взаимосвязанными. Они могут быть иерархизированы по принципу масштаба, силы и объекта воздействия. Выявление и понимание такой иерархии особенно важно с позиции управления социально-демографическими процессами и качеством человеческого потенциала.

Факторы популяционного здоровья

На макроуровне здоровье населения определяется общим развитием страны, ее экономическим, социальным и политическим потенциалом. В качестве наиболее общего индикатора, определяющего возможности и мощь государства, может быть использована величина валового внутреннего продукта (ВВП) в расчете на душу населения. Ведь от объема ВВП зависят экологическая ситуация; масштабы, развитость и возможности здравоохранения, рассматриваемого как отрасль оказания медицинских услуг, включая профилактическую деятельность; условия, уровень, образ и качество жизни людей. По сути дела, масштабы экономического развития характеризуют фактическую "ступень", на которой в данный момент находится здоровье граждан.

Используя данные международной статистики, можно выделить три группы государств и, соответственно, "три ступени" популяционного здоровья (3):

• первая группа имеет уровень подушевого ВВП в интервале 35 000-10 000 долл. и показатель ожидаемой продолжительности жизни в границах 70-80 лет; это 55 самых богатых и развитых стран.
  
• для второй группы характерен ВВП в интервале 10 000-1000 долл. и ожидаемая продолжительность предстоящей жизни в границах 60-70 лет; это группа из 86 стран со средним уровнем развития человеческого потенциала, в которую входит и Российская Федерация (ВВП – 8230 долл., ППЖ – 66,7 лет);
  
• третью группу составляют бедные страны с уровнем подушевого ВВП ниже 1000 долл. и ППЖ менее 60 лет.
  

Средние показатели для первой группы – 30 000 долл. и 78 лет; для второй группы – 6000 долл. и 70 лет; для третьей группы – 2000 долл. и 60 лет. Взаимосвязь между объемом ВВП и показателями популяционного здоровья можно проследить на примере России. Так, в 1992 г. ВВП в РФ снизился примерно в 2 раза. На это немедленно отреагировал показатель популяционного здоровья: за 1992 г. население в целом потеряло 1 год жизни, а к 1994 г. – еще 5 лет (мужчины – 5,8 года, женщины – 3,1 года). Реформы в нашей стране сопровождаются (в том числе и сегодня, несмотря на определенную стабилизацию) усилением психоэмоциональных стрессов, депрессий, неврозов, ростом целого ряда психосоматических расстройств и заболеваний. Это привело к еще большему распространению таких стрессогенно обусловленных патологий, как ишемическая и гипертоническая болезнь, цереброваскулярные заболевания. Дистресс (4) – одна из главных причин изменения показателей смертности и здоровья.

Наряду с величиной ВВП огромное влияние на популяционное и индивидуальное здоровье оказывают масштабы социального неравенства, формирующегося в результате реализации определенной системы распределительных отношений (5). Поляризация в обществе действует на здоровье трояким образом. Во-первых, быстрое вхождение общества в состояние социального неравенства (как это было в России в первой половине 1990-х гг., когда масштабы неравенства за 5 лет выросли в 2,5 раза), вызывает в результате фрустрации массовый стресс и слом динамического стереотипа высшей нервной деятельности (по И.П. Павлову), что приводит к снижению иммунных сил и сопротивляемости организма по отношению к патологическим воздействиям. Это ведет к росту заболеваемости по всем основным нозологическим формам – соматическим и психическим. Не случайно подъем смертности происходил каждый раз после сильных общественных катаклизмов: "шок" 1992 г., валютный кризис 1994 г., дефолт 1998 г., т.е. реформы "развивались" вразрез с процессами медико-биологической адаптации человека к радикальным изменениям условий жизни. Высокое психоэмоциональное напряжение особенно негативно сказывается на состоянии здоровья детей и молодежи, вызывая масштабные заболевания подчас неизвестной этиологии.

Во-вторых, социальное неравенство создает напряжение в обществе, проявлениями которого являются агрессия, отчаяние и безнадежность, отсюда разные формы социального нездоровья. Это обстоятельство заставляет иначе взглянуть на алкоголизм; на самом деле он играет вторичную роль, представляя собой реакцию на весь круг обстоятельств, в которых оказался российский человек. Безработица, частая смена работы и места жительства, высокий уровень разводимости, теневая экономика и коррупция – все это усиливает стресс, которому в первую очередь подвержены мужчины в трудоспособном возрасте и молодежь.

В-третьих, расслоение в обществе ведет к маргинализации отдельных групп населения, появлению бедности и социального сиротства. Нищие, бомжи, беспризорные, уличные проститутки в наибольшей степени подвержены болезням социальной этиологии (резистентная форма туберкулеза, болезнь бомжей, все формы гепатита, сифилис, ВИЧ-инфекция), плохо поддающимся стандартному лечению.

Социальная поляризация воздействует и на микроуровне. Так, в возрасте 45-54 лет уровень материальной обеспеченности определяет около 22% смертности только от сердечно-сосудистых заболеваний. От экономической мощи государства зависит и состояние окружающей среды, непосредственно влияющее на здоровье человека. Развитие экономики обусловливает также состояние системы здравоохранения, т.к. главным критерием здесь являются объемы финансирования. Суммарные расходы федерального бюджета, консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации и фондов обязательного медицинского страхования на финансирование здравоохранения по отношению к ВВП в последние годы снижаются. В 2002 г. они составили 3,1%, в 2003 г. – 2,9%, в 2004 г. – 2,8%. Между тем, по рекомендации ВОЗ, расходы на здравоохранение должны составлять не менее 5% ВВП. В 2004 г. расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации составили в сумме 241,9 млрд руб. (50,4%), средства системы обязательного медицинского страхования – 191,8 млрд руб. (40%), средства федерального бюджета – 45,9 млрд руб. (9,6%). Всего – 479,6 млрд руб., т.е. 3325,2 руб. или 115 долл. на одного гражданина.

Выдержки из сравнительной таблицы рождаемости. Страны мира, 2005 г.

Источник: http://www.cia.gov/cia/publications/factbook/rankorder/2054rank.html

Примечания
1. Население России за 100 лет (1897-1997). Статистический сборник, М., 1998, с. 164; Женщины и мужчины России. М., 2004, с. 28.
2. Здравоохранение в России. Статистический сборник. М.: Госкомстат, М., 2001, с. 136.
3. Доклад о развитии человека. 2004. UNDP "Весь мир", 2004, с. 161-164. Пизон Ж. Все страны мира (2003) // Население и общество. Информационный бюллетень. 2003. Август. № 74; Горбачев-фонд. Грани глобализации. М., 2003, с. 294.
4. Дистресс (от англ. distress – горе, страдание, сильное недомогание, истощение) – стресс, оказывающий отрицательное воздействие на организм, дезорганизующее влияние на деятельность и поведение. Хроническое переживание дистресса может привести к дисфункциональным и патологическим нарушениям.
5. Величковский Б.Г. Реформы и здоровье населения страны. Пути преодоления негативных последствий. М., 2001, с. 9-10; Павлов И.П. Динамическая стереотипия высшего отдела головного мозга / Полн. собр. соч. М. – Л.: АН СССР, 1951. Т. II. Кн. 2, с. 240-245.