От здравоохранения к продаже медицинских услуг

Журнал «Экономические стратегии»
Номер 2. Ледниковый период, 2013

Батчиков Сергей Анатольевич — директор Центра проблем управления крупными социально-экономическими системами Международного научно-исследовательского института проблем управления, кандидат экономических наук.

Кара-Мурза Сергей Георгиевич — главный научный сотрудник Института социально-политических исследований РАН, профессор.

От здравоохранения к продаже медицинских услуг

 

Министерство здравоохранения и социального развития подготовило проект постановления Правительства РФ «Об утверждении Порядка и условий предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам». Проект базируется на принятом в ноябре 2011 года законе «Об основах охраны здоровья граждан», который разрешил государственным медицинским учреждениям взимать плату с пациентов. Уже сам закон нарушает Конституцию РФ, статья 41 которой гласит: «Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».

Подготовленный порядок и условия предоставления платных медицинских услуг юридически оформляют сокращение бесплатной для пациентов медицинской помощи и увеличение платного компонента и дают законные возможности заставить пациента платить за то, что до сих пор оплачивала государственная система здравоохранения. При обсуждении проекта пресса делает упор на то, что вовлечение практически всех врачей в коммерческую деятельность приведет к неконтролируемому теневому рынку услуг, который сделает пациентов беззащитными перед охватившей медицинские учреждения коррупцией — их будут разными способами заставлять оплачивать услуги, входящие в официальный перечень бесплатных, им будут навязывать ненужные дорогие анализы и процедуры, отказ от которых чреват конфликтом с врачом. Это признают и представители медицинского сообщества. Однако прогнозируемая волна коррупции — далеко не главное. Это лишь отягчающее обстоятельство осуществляемого катастрофического поворота — трансформации системы государственного здравоохранения в рынок медицинских услуг.

Реальность России, не имеющая ничего общего с социальной системой и экономическими возможностями европейских стран, неизбежно сделает рынок медицинских услуг механизмом апартеида. Он быстро отбросит значительную часть населения (около половины!) от фундаментального социального блага — равного доступа к современной медицинской помощи. Унаследованная от СССР система народного здравоохранения, несмотря на многочисленные проблемы, возникшие за последние двадцать лет, до сих пор самоотверженно охраняет здоровье именно всех граждан, объединяя их в народ. И вот теперь, судя по ряду программных заявлений, а также по практическим действиям власти и ее экспертов, планируется осуществить демонтаж ее остатков.

 

От чего мы отказались?

Вспомним основные вехи создания советской системы здравоохранения. В начале ХХ в. из-за социальных и бытовых условий жизни большинства населения — 85% его составляли крестьяне — был очень высок уровень детской смертности: 425 умерших на 1 тыс. родившихся (1897 г.)! Соответственно, невелика была средняя продолжительность предстоящей жизни. После революции и Гражданской войны главной задачей государства стало преодоление последствий войн и разрухи, недопущение массовых эпидемий. Поэтому на селе сразу приступили к созданию учреждений, которых в дореволюционное время практически не существовало. Так, в систему здравоохранения вошли ясли, консультации, туберкулезные пункты, «венерические отряды».

Стали проводиться обследования школьников, велась большая работа по санитарному просвещению в деревнях. Были созданы мобильные санитарные пункты, которые передвигались и по железным дорогам, и по водным путям.

Эти реализованные в 1920-е годы большие программы позволили предотвратить эпидемии и резко снизить заболеваемость инфекционными болезнями, ликвидировать особо опасные инфекции. В середине 1920-х годов в результате интенсивной профилактической работы резко снизилась младенческая смертность, в результате чего средняя ожидаемая продолжительность жизни выросла с 32 лет в 1897 г. (по 50 губерниям европейской части России) до 44,4 года в 1926–1927 гг. (по европейской части СССР). В результате обязательной (с 1919 г.) массовой иммунизации к 1936–1937 гг. в СССР была полностью ликвидирована оспа. С 1950-х годов структура заболеваемости и причин смерти в СССР стала типичной для экономически u1088 развитых стран.

Люди почувствовали, что их здоровье как народа находится под надежной защитой. И это совсем не то же самое, что возможность богатого человека купить себе дорогую медицинскую услугу на рынке. Опыт 1920-х годов и найденные тогда новые социальные формы здравоохранения были спасительными для населения СССР во время Великой Отечественной войны. За всю операцию по перемещению на Восток 20 млн эвакуированных не было ни одной эпидемии. При гораздо меньших масштабах перемещения людей во время Гражданской войны от эпидемий за 1918–1920 гг. умерли более 5 млн человек. В условиях, когда половина врачей была мобилизована на фронт и в военные госпитали, страна прошла войну без крупных эпидемий и большого повышения смертности от болезней. Только за 1941–1943 гг. было сделано 250 млн предохранительных прививок. Помощь заболевшим приходила так быстро, а лечение было таким тщательным, что смертность всех пораженных инфекционными заболеваниями по стране составила в 1944–1945 гг. всего 5,1%. В СССР был достигнут самый высокий уровень возврата раненых и больных в строй (за время войны — 72,3% раненых и 90,6% больных воинов). Все это — итог общего дела, специфически советской социальной организации здравоохранения.

Еще более важным условием сохранения и прироста населения стало здравоохранение в индустриальном обществе. Создание и развитие здравоохранения в современных формах было одной из главных национальных программ СССР. Она сыграла важную роль не только в формировании всей социальной системы, но и в нациестроительстве, устройстве здорового межэтнического общежития.

После 1920-х годов была реализована вторая серия больших программ здравоохранения и ожидаемая продолжительность жизни в СССР выросла с 44,4 года до 68,6. Только с 1939 по 1955 г. она увеличилась на 20,1 года! Одна за другой были ликвидированы основные эпидемические и массовые желудочно-кишечные заболевания. Новая форсированная программа строительства и модернизации системы здравоохранения началась после войны. С середины 1950-х годов до 1990 г. число коек на душу удвоилось, а число больниц не изменилось — больницы укрупнялись и специализировались, создавалось ядро сети медицинских учреждений с высокими технологиями. И в то же время здравоохранение продолжало соответствовать критерию быстрой доступности врачебной помощи в стационаре на обширной территории. Максимально быстрая помощь на начальной стадии болезни или травмы — залог эффективности лечения; часто это более важно, чем доступ к высоким медицинским технологиям. Исходя из этого, в СССР в сельской местности действовала сеть участковых больниц со средней мощностью около 30 коек. Число больничных коек в таких больницах составляло всего около 8% всего числа по стране, но каждый знал, что больница и врач для него пространственно доступны.

 

«Реформы»

Ликвидация СССР и его социальной системы радикально изменила ситуацию. Дискурс («язык» в широком смысле слова) государственной власти теперь обращен почти исключительно к благополучной (и даже богатой) части общества, составляющей меньшинство населения. Некоторые большие общности абсолютно исключены как субъекты права на охрану их здоровья. Еще до изменения структуры системы здравоохранения «реформаторы» стали ослаблять все ее элементы — и пропагандой, и ресурсным голодом. С самого начала перестройки в СМИ была проведена широкомасштабная кампания по дискредитации советского здравоохранения и медицинских работников. Результатом (вкупе со снижением социального статуса врачей) стало резкое падение престижа профессии, отток квалифицированных кадров, ухудшение подготовки и мотивации молодых специалистов. Как пишут эксперты, «сейчас каждый третий выпускник медицинского вуза не идет работать по специальности». Параллельно после 1988 г. начались массивные изъятия из основных фондов здравоохранения.

В 1985 г. коэффициент обновления основных фондов (в сопоставимых ценах) был равен 7,2%, к 1995 г. он упал до 1,5%, прошел через минимум в 1998 г. (0,7%) и затем держался на уровне 0,9%, а в 2005 г. составил 1,6%1. Стала сокращаться сеть больниц (за время реформ — вдвое!), были закрыты участковые больницы в сельской местности и райцентрах. Это сокращение числа больниц не вело к такому же укрупнению учреждений или малых больниц — уменьшилось число коек на душу населения (к 2011 г. на 32%).

Сильнее всего это ударило по жителям удаленных от больших городов сел и деревень. В 1990 г. в РСФСР насчитывалось 4813 участковых больниц, имевших в сумме 156,3 тыс. больничных коек. Эта система продержалась с некоторыми сокращениями до конца 1990-х годов.

В 2005 г. осталась 2631 больница (62,3 тыс. коек). Затем эта сеть была практически демонтирована всего за один год — в 2006 г. в РФ имелось только 628 таких больниц, а в 2010 г. — 400 больниц с 11,2 тыс. коек. Резко сократилось и число районных больниц в сельской местности — со 178 больниц в 1990 г. до 79 в 2010 г. В целом только с 2005 по 2007 г. на селе было закрыто 60,6% больниц. В сельской местности располагалось около половины всех амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) России. Демонтаж этой сети также произошел в последние годы: в 1995 г. там оставалось 9217 АПУ из общего числа 21 071, а в 2010 г. — 2979 (из общего числа 15 732). Доступность медицинской помощи в АПУ на селе сильно сократилась по сравнению с городом. При этом пространственно поликлиника в городе несравненно более приближена к жителям, чем в сельской местности.

С учетом обширной территории и низкой плотности населения система здравоохранения в СССР базировалась на очень широкой сети лечебных и профилактических учреждений. Поэтому всегда была очень актуальной проблема строительства, реконструкции и оборудования больниц и поликлиник. В ходе реформы строительство новых больниц драматически сократилось (в 1992 г. их ввели в действие в 5,3 раза меньше, чем в 1988 г., и с тех пор объемы строительства не растут).

Резко сократился и объем капитального ремонта. В результате здания медицинских учреждений в России обветшали, и справиться с этим процессом очень трудно. В 2010 г., даже после сокращения числа больниц вдвое, из оставшихся в действии находились в аварийном состоянии или требовали реконструкции и капитального ремонта 41,8% зданий больничных учреждений и стационаров и 30,3% АПУ.

Сократился в РФ охват населения профилактическими осмотрами, которые служили важнейшим инструментом здравоохранения. В 1987 г. профилактическими осмотрами в РСФСР были охвачены 63,6 млн человек, а в 2010 г. в РФ — 40 млн. Резко сократилась сеть диспансеров (в сельской местности по всем классам болезней в 2010 г. осталось всего 20 диспансеров). Социологи-аграрии пишут: «Вследствие неудовлетворительной охраны труда среди аграрных работников высок уровень профзаболеваний. В структуре их более половины — заболевания опорно-двигательного аппарата, 28% — бруцеллез и 7% — болезни органов дыхания. Наиболее высок уровень профзаболеваний у животноводов: среди доярок уровень их достигает 99%, операторов свиноводства — 80, зоотехников — 47%. Две трети профзаболеваний выявляются лишь при обращении в медучреждения, то есть когда болезнь уже перешла в хроническую форму. Обязательные ежегодные медицинские осмотры сельхозработников, особенно женщин-животноводов и трактористов-машинистов, практически не проводятся…

По этим причинам многие работники утрачивают трудоспособность. Большинству инвалидность устанавливается в 30–49 лет, то есть в период наибольшей работоспособности.

Ситуация с трудоспособностью людей усугубляется по мере упразднения службы охраны труда в сельском хозяйстве и снижения затрат на его охрану…» [1]. Массовая ликвидация «маломощных» больниц и поликлиник представлялась реформаторами как модернизация системы, хотя резкое удаление ресурсов медицины от поселений, где проживают 38 млн человек, несомненно, является регрессом. Оно привело к исключительно высокой смертности от внешних причин — в случае травмы или отравления успех лечения определяется скоростью предоставления помощи. На фоне роста травматизма в России ежегодно 9–10 человек из 100 нуждаются в срочной помощи, а возможности для этого в результате перестройки сети больниц и поликлиник сократились. Обеспеченность врачами в сельской местности (12,2 врача на 10 тыс. населения) в 5 раз ниже, чем в городе (52,9 врача на 10 тыс.). Мы не говорим здесь о резком расслоении по доступу к медицинской помощи между регионами — в середине нулевых годов они различались по душевому расходу на здравоохранение в 12 раз, за последние годы разрыв немного сократился, но остается большим. Так, расходы на здравоохранение консолидированных бюджетов на душу населения в 2010 г. составляли в Республике Дагестан 2,3 тыс. руб., а в Ханты-Мансийском автономном округе 22 тыс.

 

Утопия рынка медицинских услуг

Власти пытаются убедить население в возможности и необходимости создания в России рынка медицинских услуг на основе частного бизнеса по западным образцам. Эта утопия не только игнорирует экономическую и культурную реальность современной России и ее перспективы, но и ложно представляет обществу реальность западной системы, которую предлагается скопировать. Сделанные в начале реформы прогнозы, согласно которым частные медицинские учреждения могут стать в РФ реальной альтернативой государственной системе здравоохранения, оказались ошибочными (или, что более вероятно, недобросовестными). Декларации по поводу того, что частный капитал на рыночных основаниях позаботится о системе медицинского обслуживания, были ни на чем не основаны. Никогда и нигде в моменты серьезных кризисов частный бизнес не брал на себя заботу о социальной сфере, ибо такая забота по определению не может быть прибыльной в широких масштабах, пока не появится многочисленный средний класс. Подчинение этой сферы рыночным механизмам многократно увеличивает затраты и населения, и государства. Реально в РФ в 2006 г. частные больничные учреждения располагали 0,3% всего фонда больничных коек, а в сельской местности — 0,1%. Мощность частных АПУ (выраженная в числе посещений в смену) составила в 2010 г. 4% от общей по России. В негосударственных медицинских учреждениях в 1994 г. работало всего 0,63% врачей, практикующих в РФ, к 1999 г. эта доля выросла до 1,42%2.

Единственной отраслью медицины, в которой частный сектор оказывает значительную долю услуг, является стоматология. Здесь для бизнеса были созданы максимально благоприятные условия — резко сокращена сеть профильных отделений в поликлиниках и зубоврачебных кабинетов в школах, на предприятиях и в сельской местности (с 10 тыс. в 2000 г. до 6,9 тыс. в 2006 г.). Сокращалось и число зубопротезных отделений (кабинетов) в системе Минздравсоцразвития — в 1995 г. оно составляло 3,77 тыс., а в 2010 г. — 2,32 тыс. Как же в результате население обеспечено стоматологической помощью?

Прежде всего, резко сократился охват населения профилактическими осмотрами, которые позволяли получить помощь стоматолога на ранней стадии болезни: в 2010 г. стоматологи осмотрели в порядке профилактики 12,3% населения, а среди подростков и взрослых — 7,5%. При этом оказалось, что из осмотренных подростков и взрослых 56,8% уже нуждались в лечении. Фактически более чем для 90% населения старше 14 лет перестали применяться методы предупреждения болезни, то есть охраны здоровья, в системе стоматологической медицинской помощи произошел кардинальный сдвиг к лечению болезни. Сокращение участия государства в оказании стоматологической помощи уже нанесло здоровью населения тяжелый ущерб — оплатить услуги в частной клинике могут 20–25% населения; 70–80% не в состоянии платить за лечение зубов, а тем более за протезирование. Согласно Государственному докладу о состоянии здоровья населения РФ, на тот момент свыше 80% населения в возрасте 20–60 лет нуждались в протезировании зубов. Однако ортопедическая стоматологическая помощь была доступна лишь 5–10% населения страны [2].

С тех пор доступность такой помощи неуклонно снижается — цены на эти услуги обгоняют рост доходов. Численность лиц, получивших зубные протезы, в 1995 г. составила 3,18 млн человек, в 2000 г. — 2,6 млн, а в 2010 г. — всего 1,86 млн человек. Все это наглядно показывает, что частный сектор в медицине не оказывает почти никакого влияния на здоровье населения России. Поэтому платные услуги стал предоставлять не столько частный, сколько государственный сектор — после 2000 г. с ускорением производится коммерциализация государственных медицинских учреждений. Если в 2000 г. расходы населения на платные медицинские услуги составили 27,4 млрд руб., то к 2010 г. эти расходы достигли 244,4 млрд руб. без большого расширения частного сектора.

Как сказано в Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ [2], медицинские учреждения произвели разделение потоков «платных» и «бесплатных» пациентов по месту и времени — так, чтобы разные категории пациентов не входили в контакт. Обоснование такой сегрегационной меры дается очень туманное («чтобы избежать злоупотреблений»). Так или иначе, в системе здравоохранения началось реальное разделение граждан по принципу платежеспособности. С равенством граждан перед лицом болезни покончено формально даже в лоне государственной системы.

Это фундаментальное изменение, исторический выбор, переход (или пока что попытка перехода) на иную цивилизационную траекторию. Речь идет об отказе от здравоохранения, которое обеспечивало воспроизводство жизни всего населения России, не разделяя его на избранных и отверженных в зависимости от платежеспособности. Это была система национальная, солидарного типа. А смысл разделения людей перед лицом болезни был сформулирован еще во времена позднего Средневековья. Классовый антагонизм возник (то есть был осознан) в Европе во время первых эпидемий чумы. Историки, в частности Ф. Бродель, относят возникновение упорной классовой ненависти к периоду Возрождения. Возникла эта ненависть не из-за разделения людей по доступу к материальным благам, а из-за сегрегации по отношению к болезни. Именно это было воспринято как разрыв с идеей религиозного братства — разрыв не социальный, а экзистенциальный. Тогда в больших городах Европы при первых признаках чумы богатые выезжали на свои загородные виллы, а бедные оставались в зараженном городе, как в осаде (но при хорошем снабжении во избежание бунта). Происходило «социальное истребление» бедняков. По окончании эпидемии богачи сначала вселяли в свой дом на несколько недель беднячку-«испытательницу».

Россия избежала такого классового разделения народа, а его воцарение в конце ХIХ в. вскоре привело к революции. И вот такое разделение производит сама государственная власть. Отказ от здравоохранения и сдвиг к покупке медицинских услуг — ложная рыночная утопия, которая уничтожает великое достижение цивилизации и социального государства.

Если реализация этой утопии заходит далеко, право на здоровье остается лишь у богатого меньшинства, но после некоторого порога не остается и у него. В Западной Европе уже сейчас богатые люди, заболев серьезно, обращаются к государственной системе социального здравоохранения — сидят в очереди в поликлинике, ложатся в общую палату в больнице. Потому что только эта, организованная государством, коммунальная система обладает возможностью создать и содержать целостную научно-техническую, информационную и организационную основу современной медицины. Эта медицина сегодня представляет собой огромную отрасль, даже, точнее, межотраслевую сферу, типа ракетно-космической отрасли, содержать которую может только государство или союз государств. Частные фирмы и госпитали в такой медицине могут быть лишь элементами системы, работая в симбиозе с государством.

Российские экономисты и политики, предлагающие отказаться от государственного финансирования здравоохранения и перейти на сбор средств через страхование (работодателями и самими «потребителями услуг»), игнорируют тот факт, что одним из важнейших результатов кризиса в США стал кризис страховой частной медицины. А ведь именно эта модель здравоохранения считается наиболее желанной в российском правительстве. Реформаторы замалчивают важное обстоятельство: страховой медицинский полис в этой модели есть финансовый документ, ценная бумага того, кто страхует здоровье. К чему привели обвал фондовых рынков США и банкротства больших банков и корпораций? К социальному бедствию — обесцениванию страховых полисов. Но ведь нынешняя Россия становится все более и более уязвимой для таких кризисов, это наглядно показал опыт 2008–2010 гг.

Н. Хомский видит в этом третий, главный, срез кризиса в США наряду с кризисом финансовой и производственной системы. Он пишет: «Таинственным монстром является система медицинского обеспечения, не только безнадежно неэффективная, но к тому же очень жестокая. Огромное число людей просто не получает медицинского обслуживания. Доступ к медицинскому обслуживанию в США определяется состоянием, а не потребностью…

Около 50 миллионов американцев не имеют никакой медицинской страховки, а медицинские страховки десятков миллионов других не покрывают их нужды. Наша система медицинского обслуживания приватизирована — в единственной стране промышленно развитого мира. Она обходится в два раза дороже, чем в других развитых странах, и дает самые худшие результаты. Если ваше медицинское обслуживание привязано к работе, скажем, в „Дженерал Моторс“, а „GM“ оказывается банкротом, банкротом оказывается и ваша медицинская страховка. Это порождает беспокойство и неуверенность. Большинство американцев десятилетиями мечтают о национальной системе здравоохранения, однако им привычно заявляют, что это политически невозможно» [3].

Сейчас, когда российским обществом тоже овладели беспокойство и неуверенность, мы имеем право спросить правительство, зачем оно с такой настойчивостью стремится заменить кризисоустойчивую государственную систему здравоохранения на пресловутую «страховую медицину»? Пусть горстка богачей построит себе роскошные больницы и хосписы хоть в Куршевеле. Но не ломайте ту систему, которая за сто лет сложилась в России и которая лечит 99% жителей страны! Улучшить ее гораздо гуманнее и стоить это будет гораздо дешевле, чем имитировать американский бизнес на болезнях.

Разве не странно — брать за пример модель США, которая вызывает столько нареканий и России совершенно не по карману? Систему продажи медицинских услуг, заменившую в США систему здравоохранения, сами же американцы считают неэффективной и жестокой. Обаму избрали именно за обещание ее изменить. Зачем же тащить эту систему в Россию? Своим реформированием правительство уже довело Россию до «беспрецедентного для современного уровня здравоохранения показателя смертности». В 2008 г. он был в два раза выше среднемирового показателя! Продолжительность жизни в «новейшей России» сократилась на четыре года. Психоэмоциональные стрессы, разваливающаяся система здравоохранения, коммерциализация медицинских услуг на фоне низкой покупательной способности сыграли свою роль в сокращении продолжительности жизни россиян.

Надо отметить поразительный факт: программа разгосударствления и коммерциализации здравоохранения идет под знаменем демократии и свободы. Купи страховку — и ты свободен, лечись в частной больнице, как в США! Хотят ли граждане этой свободы? Это редкий случай, когда даже богатые отвергают вторжение частного бизнеса в медицину. При опросе в октябре 2006 г. только 1,4% респондентов высказались за то, чтобы медицинские услуги предоставляли частные организации, а за исключительно государственное здравоохранение — 60,6%. Еще 22,6% допускают частно-государственное партнерство на равных.

 

Негативные тенденции в состоянии здоровья населения

Каковы основные итоги двадцатилетнего реформирования российского здравоохранения? Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г.» констатирует: «Непосредственными причинами ранних смертей являются плохое, несбалансированное питание, ведущее к физиологическим изменениям и потере иммунитета, тяжелый стресс и недоступность медицинской помощи». В этой формуле медицинская помощь — лишь элемент, а в целом говорится именно о здравоохранении [4].

Врачи сами по себе не могли защитить население от стресса или потери иммунитета, но они могли бы в благоприятных условиях предупредить государство и общество о тех угрозах, которые таила в себе сама доктрина реформ, которую правительство заимствовало у МВФ. Ведь такое предупреждение — важный элемент здравоохранения. Этот элемент уже в годы перестройки, а затем в начале 1990-х годов был уничтожен политическими средствами, и это надо занести в реестр преступлений команды Горбачева — Ельцина, как и кампанию дискредитации врачей и здравоохранения. Не слышно голоса медицинского сообщества и сейчас, лишь тихие голоса отдельных уважаемых врачей. Это тоже последствие реформ, как и молчание инженеров Саяно-Шушенской ГЭС. Главной причиной смертей в РФ являются болезни системы кровообращения. Среди факторов, которые приводят к этим болезням, главенствует артериальная гипертония. Частота ее возникновения, особенно в детском, молодом и трудоспособном возрасте, резко возросла в ходе реформы. В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г.» на этот счет сказано: «Причиной ухудшения эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в России за последнее время является одновременное воздействие комплекса крайне неблагоприятных социальных факторов, являющихся источником стрессовых напряжений и факторами риска возникновения артериальной гипертонии: падение жизненного уровня большей части населения, психологическая неуверенность в завтрашнем дне, отсутствие механизмов, стимулирующих граждан к поддержанию достаточного уровня своего здоровья, снижение у большинства населения возможностей организации адекватного отдыха, занятий физической культурой и спортом, распространение курения, алкоголизма, наркомании.

Неблагоприятная ситуация усугубляется недостаточной работой органов и учреждений здравоохранения по снижению распространенности артериальной гипертонии… В последние годы резко снизились объемы профилактической работы, ориентированной прежде всего на организованные коллективы, количество которых из-за экономического спада и проводимой реструктуризации промышленных предприятий значительно уменьшилось… Несвоевременная диагностика и неэффективное лечение приводят к развитию тяжелых форм артериальной гипертонии и обусловленных ею сердечно-сосудистых заболеваний» [4].

Важным показателем воздействия реформы на здоровье населения стала вспышка заболеваемости «социальной» болезнью — туберкулезом. В 1990 г. на 100 тыс. населения было 34,2 случая заболевания активным туберкулезом с впервые установленным диагнозом, в 2000 г. таких случаев было 89,8, в 2010 г. — 76,9. В 2000 г. 45,9% больных с диагнозом «туберкулез органов дыхания» имели болезнь в фазе распада легких, в 2010 г. — 42,7%.

Уже в Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г.» говорилось: «Рост заболеваемости наблюдается при значительном и почти повсеместном сокращении охвата населения профилактическими обследованиями на туберкулез; последнее в значительной мере объясняется дороговизной и перебоями в снабжении рентгенофлюорографической пленкой, реактивами, бактериальными препаратами, мединструментарием…

В 1992 г. положение с выявлением туберкулеза усугубилось в связи с тем, что все виды профосмотров, в том числе и на туберкулез, стали осуществляться не из средств госбюджета, а за счет предприятий, учреждений и личных средств граждан. В условиях снижения уровня жизни населения… возникает реальная угроза эпидемических вспышек туберкулеза на различных территориях страны. Вместе с тем из-за недостаточного финансирования «четко отлаженная и эффективно проводимая ранее система централизованного управления и контроля за деятельностью туберкулезных учреждений в части профилактики, выявления, диагностики и лечения туберкулеза практически перестает функционировать» [5].

В этом официальном документе определенно сказано, что «практически перестает функциионировать» имевшаяся в стране до реформы хорошо отлаженная эффективная система, и это происходит в результате тех изменений в социально-экономической обстановке, которые вызваны реформой.

Прошло семь лет, и в упомянутом выше Государственном докладе «О состоянии здоровья населения…» сказано о причинах вспышки туберкулеза, относящихся к здравоохранению: «В 1999 году в России эпидемиологическая обстановка по туберкулезу продолжала ухудшаться. Почти все показатели, характеризующие уровень противотуберкулезной помощи населению, снизились. В целом ситуацию с туберкулезом следует оценить как крайне напряженную… Максимальный уровень заболеваемости населения туберкулезом зарегистрирован в возрастной группе 25–34 года (155 на 100 000)» [4].

Можно ли устранить эти причины при помощи обязательного страхования, платности медицинских услуг или даже компьютерной томографии? Нет, потому что остановить эту лавину может только здравоохранение, а не рынок услуг. Одним из главных негативных явлений в оказании противотуберкулезной помощи населению стало резкое сокращение массовых медицинских обследований работников (диспансеризации), которые были важным направлением советской профилактической медицины. Согласно новому законодательству, профилактические медицинские осмотры должны были финансироваться за счет средств ОМС (обязательного медицинского страхования). Однако в Программе РФ по ОМС такие осмотры не были предусмотрены, и средства на них реально не выделялись. Это сразу сказалось на здоровье населения, что красноречиво показывает заболеваемость туберкулезом. Красноречивым социальным результатом реформы стала и небывалая вспышка заболеваемости венерическими болезнями.

Так, заболеваемость сифилисом выросла с 1990 по 1997 г. в 50 раз. Затем она, если судить по статистике, пошла на убыль, но все равно остается на исключительно высоком уровне. В Государственном докладе за 1999 г. сказано: «Среди причин, приведших к увеличению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, следует указать, прежде всего, на происшедшие изменения социально-экономических отношений, приведших к расслоению населения, повлиявших на поведенческие, в том числе сексуальные, реакции людей…

Рост числа зарегистрированных больных также является следствием недостаточности первичной профилактики среди широких слоев населения, особенно среди подрастающего поколения, что обусловлено слабым финансированием этой работы. Вместе с тем необходимо отметить, что регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым путем, не отражает истинной заболеваемости населения страны, так как коммерческие структуры и организации, а также частнопрактикующие врачи не заинтересованы (в основном по финансовым соображениям) в полной регистрации и сообщении в органы здравоохранения сведений о числе принятых ими больных» [4].

Таким образом, в официальном документе подчеркивается, что в результате реформы не просто резко изменилась реальная эпидемиологическая обстановка, но и были созданы условия, толкающие к сокрытию истинной заболеваемости населения. Это в свою очередь само становится фактором, ухудшающим положение. В то же время ухудшилось положение с выявлением источников заражения. В 1990 г. по 60,2% случаев впервые установленного заболевания сифилисом были выявлены и привлечены к лечению лица, ставшие источником заражения, в 2004 г. — по 20,2%, а в 2006 г. — по 20,7%.

Это пример деградации здравоохранения. Больные сифилисом не выявляются, не регистрируются, а многие из них и не лечатся, а заражают новых и новых «потребителей услуг». Здесь медицина переплетается с работой школы, СМИ, МВД — здравоохранение и есть их общая миссия. Социолог-криминалист пишет: «Телевизионная и интернет-пропаганда насилия, всякого рода пороков, снижение нравственных барьеров „взрослого“ общества способствовали развитию и такого явления, как детская и подростковая проституция. По данным социологических исследований, проституцией занимается 5,7% опрошенных в возрасте 12-22 лет. Если в 1991 г. средний возраст, в котором молодежь начинала сексуальную жизнь, составлял 16,3 года, в 1996 г. — 15,4, то в 2001 г. — 14,3 года» [6].

Но уже в самом начале реформы положение было таково: «Чаще других среди проституток преобладают представительницы сферы обслуживания, а также студентки вузов, учащиеся техникумов и ПТУ, школьницы… Ежегодно от проституток заражается свыше 350 тыс. мужчин. Более 1/3 проституток перенесли венерические заболевания, причем некоторые из них по два, три и более раз. Наблюдается рост венерических заболеваний от 20 до 200% в различных регионах страны, в основном у несовершеннолетних…» [7].

Тяжелый стресс, вызванный реформой, сказался и на психическом здоровье населения. В Государственном докладе за 1999 г. сказано: «Здоровье населения, в том числе и психическое, является одним из наиболее важных показателей благосостояния государства… В целом в состоянии психического здоровья и психиатрической службы сохраняются негативные тенденции… По данным эпидемиологических исследований, проведенных в последние годы НЦПЗ РАМН, а также в результате экспертной оценки установлено, что примерно у 1/3 населения России, то есть приблизительно у 52,5 млн человек имеются психические расстройства различной степени» [4].

В 2005 г. на конференции «Медико-социальные приоритеты сохранения здоровья населения России в 2004–2010 гг.» директор ГНЦ им. Сербского, бывший министр здравоохранения РФ Т. Дмитриева сообщила, что уровень психических расстройств с начала 1990-х годов повысился в 11,5 раза. Число официально зарегистрированных больных в РФ составляет, по ее словам, почти 6 млн человек. По данным Росстата, «численность больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях» составила в 2005 г. 4318 тыс. человек, остальные из указанных 6 млн человек «взяты под наблюдение» [8].

Доля освобожденных от призыва по соответствующим показателям составляет 22,4% от общего числа призывников. Растет и смертность, и тяжелая заболеваемость, связанная с психическими расстройствами. В частности, 80% инсультов в стране происходит на фоне депрессий. Особая группа риска — дети и подростки. На их здоровье реформа сказалась самым страшным образом — от социального бедствия их организм и психика страдают сильнее, чем у взрослых. В Государственном докладе «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г.» отмечено: «Ухудшающееся состояние здоровья детей обусловливает нарастание инвалидизации детского населения» [4]. В 2005 г. уровень детской инвалидности составил 205 на 10 тыс. детей в возрасте до 16 лет (1995 г. — 119,3). Таким образом, произошло пятикратное увеличение уровня детской инвалидности: в 1990 г. в РСФСР на 10 тыс. детей было 38,6 инвалида. Приведем еще некоторые выдержки из цитируемого доклада: «Число здоровых дошкольников за последние годы уменьшилось в 5 раз, и при поступлении в школу их количество не превышает 10%… Отмечено увеличение до 26,5% детей с дисгармоническим и резко дисгармоническим развитием. Число не готовых к систематическому обучению детей увеличилось в 5 раз…

В последние годы сохраняется неблагоприятная тенденция ухудшения состояния психической адаптации детей и подростков, увеличение у них дезадаптивных форм поведения, включая алкоголизацию, табакокурение, наркоманию и другие виды девиантного поведения».

ПЭС 12139/03.10.2012

Окончание следует

 

Примечания

1. В 2007 г. была произведена переоценка основных фондов бюджетных организаций, учтен их износ. Вследствие этого был задним числом сделан перерасчет коэффициента обновления основных фондов в стоимостном выражении.

2. Среднесписочная численность всех работников отрасли здравоохранения, работающих в частных учреждениях, в 2000 г. достигла 3,9% от общего числа в РФ, а в 2006 г. — 4,2% (184,6 тыс. человек). Кстати, зарплата медицинских работников в частных учреждениях в 2006 г. была немного (на 4,1%) ниже, чем в государственных.

 

Литература

1. Проблемы возрождения современного российского села // Россия: процесс консолидации власти и общества. Социальная и социально-политическая ситуация в России в 2007 году / Под ред. Г.В. Осипова и В.В. Локосова. М.: ИСПИРАН, 2008.

2. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г.». М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

3. http://zvezda.ru/politics/2009/02/02/chomsky.htm.

4. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 г.» / Министерство здравоохранения РФ; Российская Академия медицинских наук. М., 2000.

5. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1992 г.» / Министерство здравоохранения РФ; Российская Академия медицинских наук и Госкомитет по санэпиднадзору РФ. М., 1993.

6. Быстров Б. Действующий Уголовный кодекс не защищает детей от растления // Правда России. 2002. № 7 (20–26 февраля). (Цит. по: Лисичкин В.А., Шелепин Л.А. Россия под властью плутократии).

7. Карпухин Ю.Г., Торбин Ю.Г. Проституция: закон и реальность // СОЦИС. 1992. № 5.

8. Российский статистический ежегодник — 2005 / Госкомстат. М., 2006. С. 275–276.